Nombre y apellido (obligatorio)
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Correo electrónico (obligatorio)
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Teléfono (obligatorio)
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(###)
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Fecha de nacimiento (obligatorio)
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Código postal (donde se dará el cuidado) (obligatorio)
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¿Cuál es su método de comunicación preferido (mensaje de texto, teléfono, correo electrónico)? (obligatorio)
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¿Cómo se identifica en relación con su raza? (obligatorio)
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¿Cómo se identifica en relación con su etnia? (obligatorio)
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¿Cuál es su idioma principal? (obligatorio)
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¿Cuál es tu fecha estimada de parto o la fecha de cumpleaños del bebé (si aplica)? (obligatorio)
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¿Qué tipo de apoyo está buscando? (obligatorio)
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Seleccione todo lo que corresponda
¿Cuál es su ingreso anual total (antes de impuestos) para el año más reciente? Por favor, incluya ingresos de todas las fuentes, como empleo, ganancias de negocios, órdenes judiciales de manutención, etc.
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¿Qué tipo de seguro médico tiene? (obligatorio)
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¿Es madre/padre soltera/o? (obligatorio)
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¿Se siente emocional y físicamente segura en su hogar o en el lugar donde está viviendo temporalmente?
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¿Cómo se enteró de nosotros? (obligatorio)
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¿Hay algo más que quisiera saber?
Certifico que la información proporcionada es verdadera y correcta según mi conocimiento. Cualquier tergiversación intencional de la información contenida en esta solicitud o compartida durante su revisión resultará en la pérdida de esta y cualquier futura solicitud de patrocinio. Entiendo que el dinero recibido de este fondo es un premio único, y si se solicita más financiamiento, se evaluará caso por caso. También comprendo que puedo o no recibir un patrocinio del fondo, ya que los recursos son limitados. (obligatorio)
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Sí
No
